Transmission Evaluation CMS

Avant de remplir le formulaire

Voici quelques informations liées à ce formulaire de transmission.

1. Veuillez svp nous remettre qu'une seule demande de remboursement par formulaire.

2. Gardez vos justificatifs.

3. Veillez à nous remettre des justificatifs lisibles.

Merci pour votre attention et collaboration.

Vos données personnelles
Vous le trouvez sur votre carte d'assurance maladie (756.xxx.xxx.xx)

NB: Nous vous remercions par avance de nous transmettre uniquement des documents non protégés par mot de passe (PDF, jpg, jpeg, png).

Personne de contact liée à cette demande
En cas de question liée à votre demande, qui pouvons-nous contacter ?
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